L’hysterie

Historique
Définition
Clinique

    Personnalité hystérique

    Caractéristiques communes aux symptômes hystériques
    Symptômes de conversion hystérique
    Symptômes d'expression psychique
    Hystérie masculine
Diagnostique positif
Diagnostique différentiel
Complications, évolution, pronostic
Traitement


   « Que veut l’hystérique ? Un amour où il resterait toujours quelque chose à conquérir, à découvrir. (…) Un objet d’amour qui ne soit pas objet de besoin mais objet de désir, qui laisse toujours quelque chose à désirer, c’est à dire permettre à la vie de rester vivante. »            

                                    L. Israël

    Historique

L’hystérie est une des pathologies psychiatriques qui a suscité le plus de controverses. L’histoire de l’hystérie se confond avec celle de la médecine. Des papyrus de 1900 avant JC décrivent les premiers symptômes hystériques. Étymologiquement, l'hystérie vient du grec hustera, "matrice". L'idée alors prédominante voulait que l'utérus était un organisme vivant qui avait une autonomie et donc pouvait se déplacer.  En 400 avant JC, Hippocrate estime que les symptômes hystériques sont dus à la migration de l’utérus à travers le corps jusqu’au cerveau, stoppant par moment les transmissions nerveuses. Il attribue comme origine de ces symptômes le manque de rapports sexuels. Les crises hystériques, ressemblant à l'épilepsie, nourrissent une "aura" divine autour de leur détenteur. Gallien, en 200 avant JC « fixe » l’utérus, et admet l’hystérie chez l’homme.
Pour Saint-Augustin, au IV° siècle, sexualité et péché sont associés, on ne peut alors être hystérique si l’on est chaste. L’hystérie sort donc du domaine de la médecine, pour se fondre dans le religieux. Au moment de l'Inquisition, les hystériques sont vécus comme possédés, et finissent souvent, à la manière des sorcières, sur le bûcher. En 1793, Philippe Pinel, physicien psychiatre, libère pour la première fois les aliénés de leurs chaînes, et les fait reconnaître comme individus. Grâce à lui, l'insensé devient "sujet".
Vers la fin du XIX° siècle apparaissent Charcot, Freud et Babinski. Charcot tente d’appliquer le modèle neurologique à l’hystérie, sans succès. Mais il montre que les troubles sont sensibles à la suggestion hypnotique. Babinski pensait que l'hystérique était simulateur. Après de laborieux travaux, auxquels nécessairement l’hystérie imprégnait ses caractères obscur et frénétique, le besoin se fait sentir de conjurer la chose fascinante et mystificatrice. On ne veut plus entendre parler de l'hystérie, on en fait le "pithiatisme". Freud, qui croyait à la conviction du malade et travaillait plutôt sur l'aspect psychologique, décèle l’origine inconsciente du conflit ayant donné naissance au symptôme hystérique. Grâce à l’analyse du discours de l’hystérique, il formule les principaux concepts de la psychanalyse, et met l’accent sur la nature sexuelle de la scène traumatique déclenchante.
Jaques Lacan souligne combien se reflète dans le comportement de l’hystérique l’organisation du désir : le désir d’un désir insatisfait.
 

    Définition

L’hystérie a été définie comme un ensemble de troubles psychiques, neurologiques et fonctionnels très divers, généralement attribués à la simulation (pithiatisme).
Charcot définit l’hystérie comme un ensemble de symptômes, surtout neurologiques, prenant l’apparence d’affections organiques, sans lésion organique décelable.
En un sens moderne psychiatrique, l’hystérie est une névrose caractérisée par une exagération des modalités d’expression psychique et affective (névrose d’expression) qui peut se traduire par des symptômes d’apparence organique (convulsions, paralysies, douleurs, catalepsie) et par des manifestations psychiques pathologiques (hallucinations, délires, mythomanie, angoisse).
D’autre part en un sens courant l’hystérie caractérise une excitation intense.

Selon Charcot, "le fantasme inconscient s'exprime de façon corporelle dès que le sommeil narcotique s'estompe et bien avant la reprise de la conscience ; il ne s'agit donc pas de simulation, mais bien plutôt d'une expression psychosomatique".
C'est de réminiscence que souffre l'hystérique. Une personne subit un accident traumatique physique, le plus important est le vécu mental qui l’a accompagné. Après le choc traumatique, le malade a une tendance inconsciente à retrouver l'univers affectif de l'enfant. Il y a répression des instincts, assaut des pulsions... Les désirs inconscients réprimés sont  la sexualité, l'agression et la recherche affective infantile ; l'hystérie exprime un conflit, où le désir sexuel est évident  L'énergie pulsionnelle générée emprunte la voie somatique, après que le refoulement ait interdit la voie de la conscience. Les fantasmes sont liés aux désirs, aux réminiscences
traumatiques. L'hystérie est l'expression corporelle chez des malades qui n'arrivent pas à traduire en mots.

Selon Freud, l’hystérie est un conflit dont l'origine est dans l'Œdipe. L’approche psychanalytique voit dans la problématique hystérique un échec de la résolution du complexe d’Œdipe, et une forme particulière de l’aménagement de l’angoisse de castration liée aux caractères incestueux des désirs sexuels. Les symptômes de conversion hystérique réalisent alors sur la scène du corps les fantasmes de castration inconscients associés aux représentations inacceptables pour le moi conscient. Les parties du corps choisies pour exprimer un tel fantasme sont dotées, pour un sujet donné, d’un pouvoir métaphorique. Un mécanisme d’identification ets souvent à l’œuvre dans le symptôme de conversion.

Au plan clinique, l’hystérie peut être définie comme l’association à divers degré :
    _ de symptômes de conversion : d’apparence organique, le plus souvent neurologiques, et touchant la vie de relation
    _ de symptômes généraux : intense demande affective, hyperexpressivité des affects, vie imaginaire intense, grande suggestibilité
    _ éventuellement de symptômes de dissociation hystérique : amnésie, fugue  dépersonnalisation
    _ de bénéfices secondaires
    _ de critères de structure : le mécanisme de défense prévalent est le refoulement visant à lutter contre la culpabilité oedipienne
    _ d’une relation au médecin particulière : revendication ou soumission

    Clinique

Les premières manifestations apparaissent à l’adolescence, ou au début de l’âge adulte. La prévalence est féminine.

Personnalité hystérique

La présence d’une personnalité hystérique existe souvent isolément en dehors de tout symptôme hystérique.
   

    Histrionisme, théâtralisme

Il s’agit du souci d’attirer le regard et l’attention. L’hystérique se présente de façon théâtrale, dramatique. Il est en permanence sur scène ; son vocabulaire est volontiers emphatique, il manque de naturel. L’hystérique modifie son rôle selon l’auditoire, le temps, les circonstances, les désirs de l’autre.

    Hyperréactivité émotionnelle

Hyperexpressivité des affects : le sujet s’attache ou se détache des objets avec un manque de mesure. Son activité est versatile mais non simulée, et les sentiments sont vécus avec intensité.
Troubles caractériels : l’hystérique est souvent irritable, capricieux, impulsif, incapable de distance avec les éléments frustrants de sa vie.
Humeurs  labile et changeante, faite de décharges émotionnelles, et d’égocentrisme.

    Dépendance affective

L’hystérique peut être active et à la recherche d’une valorisation dans des tâches altruistes, ou bien passive : immature, infantile ; son attitude est alors le plus souvent effacée, inhibée, les investissements pauvres et la sexualité inexistante.   
Projections fantasmatiques : la femme hystérique privilégie la vie fantasmatique et onirique, élaborée autant que secrète. Elle attribue à l’autre ce qu’elle désire. Projection, théâtralisme et dramatisation aboutissent à la mythomanie.

    Troubles sexuels

Il existe soit un dégoût et une crainte de la sexualité (conduite d’évitement), soit une hypersexualité apparente. Auquel cas le collectionnisme des partenaires, généralement impuissants, ou violents, masque l’inhibition ou le refus de la sexualité. On note rarement d'homosexualité. La femme hystérique entre en rivalité avec les autres femmes, son comportement est alors ambigu : c'est à travers les autres femmes que l'homme prend de l'intérêt pour elle. Elle n'a d'image masculine qu'à travers les rapports que l'homme peut avoir avec une autre femme. Parallèlement, on note une grande érotisation des relations, un comportement séducteur et aguicheur, et des avances que l’hystérique repousse avec dédain. Cette opposition peut mener jusqu’au viol. Une frigidité est souvent retrouvée.

La pathologie hystérique est très riche. Au niveau clinique, le motif de consultation de l'hystérique femme prend deux aspects:
 
• La défensive
C'est le premier mode adopté par l'hystérique, se faisant représenter par son symptôme. Elle laisse parler son corps. On évoque alors la "belle indifférence" de l'hystérique, symptôme qu'elle ne reconnaît pas, qui ne vient pas d'elle. La patiente laisse à son corps le soin de négocier une question inassumable. Le symptôme tient lieu de demande. C'est une question et un piège offerts au médecin, à travers par exemple des céphalées, des paralysies, des troubles fonctionnels...
 
• L'offensive
C'est le second mode adopté, quand l'hystérique vient prendre à témoin un médecin de son malheur. Elle proclame de manière revendicatrice sa pathologie, à travers par exemple le droit des femmes au plaisir sexuel, ou l'incapacité des hommes... Elle peut aussi amener son mari chez le psychiatre pour une mise en accusation. On observe alors deux cas au niveau clinique chez ce mari "victime": ou bien il répond à la demande (« il joue un rôle maternel ; il est insomniaque… » . Plus il en fait, plus il est frustrant), ou bien il refuse et affirme son indépendance (il est alors assimilé à un mauvais père).
L'hystérique femme est entière dans son offensive, de par ses convictions et son langage. Mais elle souffre d'une double insatisfaction:
- de par sa position phallique, elle se réfère à un idéal du moi masculin, et en constate la carence chez les hommes, et chez son père.
- du côté du moi idéal homosexué : la mère de l'hystérique est vécue comme n’entraînant pas à l’évolution mais à la régression. Cette mère oedipienne dévalorise le modèle de féminité qu'elle aurait dû incarner pour la petite fille, qui ne peut pas devenir une "vraie femme", sur les plans socioculturel et psychologique.

Caractéristiques communes aux symptômes  hystériques

Les bénéfices primaires représentent l’annulation ou la baisse de la tension anxieuse en lien avec le conflit inconscient suscitant la « belle indiférence aux troubles ».
Les bénéfices secondaires représentent les bénéfices conscients ou inconscients sur l’entourage et la société.
La variabilité de l’évolution du symptôme : le symptôme est accessible à la suggestion, à l’hypnose, et se modifie selon l’environnement avec une tendance mimétique. Il est réversible.
Il ne s’agit pas de simulation, le trouble n’est pas sous le contrôle volontaire du sujet.
Il n’existe pas de support organique.

Symptômes de conversion hystérique

On a vu que l’hystérie est une névrose de conversion : c’est la transformation d’une énergie pulsionnelle, liée à un échec dans la résolution du complexe d’Oeudipe et à une forme particulière de l’aménagement de l’angoisse de castration, en un symptôme d’expression physique ou psychique. Deux types de manifestations physiques:
   

    Manifestations aiguës

Crises d’agitation psychomotrices, avec décharge émotionnelle théâtrale (« grade crise à la Charcot »)
Crises de spasmophilie, ou tétaniformes
Crises syncopales
Crises d’allures convulsives différenciée des « vraies » crise par :
        Déclenchement réactionnel, émotionnel
        Expressivité théâtral des mouvements
        Absence de perte de connaissance, dialogue et suggestions possible
        Absence de morsure de langue, de perte d’urine, de convulsions tonico-cloniques des 4 mbres          
        Absence de confusion post-critique
        EEG normal
Crises extrapyramidales : hoquets, bâillements, éternuements, crises de rire ou pleurs, tremblements, mouvements choréiformes.
Accès léthargique, mais occlusion des paupières forcée
Accès cataleptique : rare suspension totale de l’activité motrice
   

    Manifestations durables

Ce sont des atteintes fonctionnelles partielles ou totales des organes de la vie de relation (motricité, sensibilité, sensorialité, neurovégétativité)
        Troubles de la motricité
paralysies systématiques ou fonctionnelles, atteinte d’un groupe de mouvement relevant de la même fonction, astasie – abasie (incapacité à marcher, à rester debout)
paralysies localisées d’un membre ou d’un segment de membre
paralysies généralisées, hémi ou paraplégies
contractures localisées ou généralisées d’un groupe musculaire fonctionnel : torticolis, crises oculogyres, plicature du tronc…
        Troubles de la sensibilité
Anesthésies, isolées ou associées aux paralysies, profondes ou superficielles
Hyperesthésies aux points hystérogènes de Charcot : points ovariens, sous-mammaires, sommet du vertex…
Algies fréquentes avec impotence fonctionnelle disproportionnée : céphalées, rachialgies, arthralgies, douleurs pelviennes ou abdominale…
La nature hystérique du trouble ne peut être assurée qu’après un bilan physique négatif.
        Troubles sensoriels
Touchent les organes : de la vision : brouillard, cécité, diplopie, scotome…
                                  de l’audition, et donc de l’équilibre : surdité, troubles de l’équilibre, hypo et hyperacousie
                                  de l’olfaction : anosmie
        Troubles neurovégétatifs
Surtout des spasmes des muscles lisses : digestifs : disphagie, nausées, vomissements…
                                                              coliques : constipation, diarrhées…
                                                              respiratoires : toux, dyspnée
                                                              des voies urinaires et génitales : rétention d’urine, pollakiurie, vaginisme, dyspareunie, grossesse nerveuse, perte de sang, déni d’une grossesse réelle…
Certaines hystériques ne vivent bien que lorsqu’elles sont enceinte, s’accaparant alors une identité féminine…
Certains troubles vasomoteurs sont possibles : crise d’urticaire, œdème de Quincke, spasmes vasculaires, cyanose…

Symptômes d'expression psychique

    Manifestations dissociatives hystériques

Le terme de dissociation est utilisé pour expliquer le clivage de la conscience, où il existe d’un côté la personnalité du sujet, et de l’autre un état de conscience altérée, de façon transitoire ou durable.
        Troubles mnésiques psychogènes
Amnésies lacunaires, ou sélectives avec oubli du passé, et, plus rarement, de l’identité. Des souvenirs surviennent à une autre place, ou sont mis en doute. Il y a une trace signifiante, un refoulement, puis une récupération secondaire. Après une situation de conflit, elles jouent un rôle essentiel dans la pathologie hystérique. Elles entraînent souvent un état d’errance (fugues amnésiques). Ces périodes d’amnésie sont donc parfois compensées par des illusions de mémoire, ou des fabulations.
        Troubles de la conscience
Ce sont les états crépusculaires, somnambuliques, et seconds.
            Crépusculaires : d’affaiblissements de la conscience où le sujet méconnaît la réalité dans une ambiance de dépersonnalisation. Parfois, production d’images hallucinatoires : quelque chose ou un visage qui apparaît à l’endormissement (grosses têtes grimaçantes) fait souffrir.
            Somnambuliques : le sujet agit selon une scène imaginaire.
            Seconds : états transitoires de transe, d’extase mystique ou politique.

    Affections mentales

La pseudo-dépression : dégoût de la vie, de l'activité. Asthénie. L'hystérique femme vieillit mal. Il y a un sentiment d’impossibilité à plaire, d'abandon, de non-valeur, conduisant à la tentative de suicide.
La tentative de suicide (ou TS) : l'hystérique a un comportement d'appel inconscient, qui amène quelqu'un à lui éviter cette TS. Elle choisit plus fréquemment la TS médicamenteuse, avec grande valeur relationnelle, appel et chantage.
Les délires hystériques : sont surtout oniriques
La pseudo-démence hystérique : comporte une symptomatologie atypique.

Hystérie masculine

Le diagnostic est plus rare, mais la structure est fréquente.
On note 4 motifs de consultation
    Manifestations anxiophobiques
    Troubles de la sexualité
            Impuissance : la confrontation à la femme est vécue en terme de castration et interdit le passage à l’acte. L’identité sexuelle n’est pas acquise.
            Masturbation : dissimulée, sensation de culpabilité
            Doutes à propos de l’identité
    Syndrome d'échec...
            L'hystérique homme prend le médecin à témoin de son malheur.
            Réussite professionnelle bien supportée, ou intolérance à la réussite
    Crises de nerf, malaises...
            L'homme montre à un entourage choisi qu'il n'est pas comme un homme.
Conduites sexuelles : parfois éviction totale des rapports, avec prétextes moraux :
                                femme interdite : « trop bien », ou « pas assez »
                                rodomontade, séduction forcée
Hystérie de conversion :
    Troubles paroxystiques : agitation, pleurs hurlements, crises de nerf
    Manifestations psychiques : dépression, TS
                                              manie (alternance exaltation/morosité)
                                              toxicomanies mineures
    Manifestations génitales : névrose hystérique derrière un certain nombre de névroses traumatiques
                                          symptomatologie hystérique dans les suites d’une intervention chirurgicale vécue comme coït sadique

Diagnostic positif

Un examen clinique complet, et un strict bilan paraclinique suffisent à confirmer le diagnostic.
Le diagnostic positif se fait sur le jeu de l'attraction et de la répulsion. Le patient hystérique ne se comporte pas en malade ("Je n'ai pas demandé à vous voir"), ou alors se comporte en malade pour mieux "castrer" le médecin ( le patient invite le médecin à déployer sa puissance pour lui en montrer l'inefficacité).
Les examens cliniques sont :
    Une symptomatologie hystérique caractéristique
    Personnalité hystérique sous-jacente histrionique ou passive-dépendante
    Troubles de la sexualité en rapport avec la personnalité
    Relation de compréhension entre les troubles présentés et le contexte psychologique
    Relation particulière aux médecins et aux soins
    Bilan somatique normal

Diagnostic différentiel

Il se fait avec : les pathologies organiques et psychosomatiques
                       les symptômes hypocondriaques (pas de « belle indifférence », pas de caractère symbolique évident…)       
                       la simulation utilisée de façon consciente
                       les pathomimies, maladies auto-induites avec inlassables recherches de soins
                       certaines pathologies psychiatriques : BDA, schizophrénie pseudo-hystérique, dépression, réactions névrotiques transitoires, syndrome démentiel
                       les pervers : il existe toujours une angoisse et une culpabilité chez l’hystérique

                       la psychose : des psychotiques peuvent avoir des manifestations pseudo hystériques (théâtralisme, conversion...) mais on note la différence dans leur   angoisse psychotique, dans l'activité délirante, ou encore dans la bizarrerie. A contrario, certains hystériques ont des élans pseudo psychotiques (dépersonnalisation, hallucinose, mythomanie...)

Complication, évolution, pronostic

L’évolution de l’hystérie est en relation avec les circonstances de la vie, et liée aux bénéfices affectifs trouvés dans le milieu de vie.
Tous les hystériques évoluent au contact du milieu médical. On observe alors:
    disparition des symptômes (très révélateur de l'hystérie).
    confinement de l'existence ; les patients hystériques finissent par ne plus sortir de chez eux.
    sublimation dans les métiers d'infirmiers, dans le service social ; c'est le "dévouement" de l'hystérique.
    refoulement
Des bénéfices secondaires importants, une trop grande tolérance, voire une complicité de l’entourage contribuent au maintien du symptôme.
Les complications évolutives sont :
    extension du symptôme de conversion, chronicité
    handicap chronique sur tous les plans : affectif, familial, professionnel, social
    apparition d’autres symptômes névrotiques : phobiques, obsessionnels, hypocondriaques
    aggravation de traits de personnalité
    complications iatrogènes médicales et chirgucales
    conduites suicidaires alcooliques, toxicomaniaques
    épisodes dépressifs

Traitement

Reconnaître son inefficacité là où l’hystérique invoque un savoir médical tout puissant est parfois le début d’un dialogue et d’une approche des conflits interdits de paroles. Ce savoir, seul le sujet le possède, et le rôle du soignant est de le lui restituer.
Les patients sont sujet à une importante suggestibilité, il ne faut donc ni induire, ni renforcer les symptômes par des allusions, des remarques, des attitudes. Le discours doit tenter d’hypervaloriser la guérison et de dévaloriser la maladie.
L’hospitalisation peut être parfois, pour une mise à distance de la famille, le recours.
Il faut (re)connaître la possibilité d’une guérison spontanée en dehors de toute intervention thérapeutique.

La psychanalyse peut ne pas être proposée systématiquement. Cependant le patient hystérique est capable de transfert sur le thérapeute, pour jouer à nouveau toute sa problématique infantile.
Il faut :     entendre le symptôme comme une demande
    ne pas se laisser prendre au piège de la demande, symptôme du désir de l'hystérique d'avoir un désir insatisfait
Les médicaments sont inopérants, sauf l'effet placebo pour les états de crise. Dans les phases aiguës, lors de décompensation anxieuse ou dépressive, les antidépresseurs vont corriger les troubles biologiques.
Il faut remodeler le réinvestissement narcissique, faire des psychothérapies à rythme lent, sans interprétation, et non directives. Ne pas tomber dans la problématique de son corps, lors par exemple d'examens cliniques.
L'hystérique parvient parfois, à force d'obstination, à se faire opérer, ligaturer les trompes par exemple. C'est inconsciemment l'assurance de n'avoir jamais d'enfant du père. La patiente se punit de quelque chose qu'elle n'a pas fait. Seul le désir est coupable.

Devant un accident de conversion
    Tenter de comprendre la signification et la fonction du symptôme, l’intensité et l’ancienneté du conflit, la personnalité sous-jacente.
    Favoriser l’isolement, l’éloignement de l’entourage, et la limitation des effets secondaires.
    Utiliser la persuasion calme, et la suggestion. L’hypnose, qui peut aussi être utilisée, est cependant devenue rare.

A long terme
     L’approche psychothérapique est centrale, et essentielle. Plusieurs techniques peuvent être proposées, principalement d’inspiration analytique. Les psychothérapies à médiation corporelles peuvent également trouver place dans le dispositif de soins. Les traitements chimiothérapiques ne sont proposés qu’en cas de décompensation franche. L’hospitalisation, si elle est nécessaire, doit être la plus brève possible, pour réduire les bénéfices secondaires.
 
 


In: http://david.strazzulla.free.fr/hysterie.html